咯血

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咯血

咯血是指氣管支氣管及肺實質出血,血液經咳嗽由口腔咯出的一種癥狀。是喉部以下呼吸道肺血管破裂,血液隨咳嗽從口腔咯出。咯血可分痰中帶血、少量咯血(每日咯血量少于100毫升)、中等量咯血(每日咯血量100~500毫升)和大咯血(每日咯血量達500毫升以上)。痰中帶血絲或小血塊,多由于黏膜或病灶毛細血管滲透性增高,血液滲出所致;大咯血,可由于呼吸道內小動脈瘤破裂或因肺靜脈高壓時支氣管內靜脈曲張破裂所致。

凡痰中帶有血絲、或痰血相兼、或純血鮮紅,均稱為咯血。咯血既是一個獨立的證候,又可是多種疾病中的一個癥狀,主要涉及西醫學的支氣管疾病,如支氣管擴張癥支氣管炎、支氣管內膜結核支氣管肺癌等;肺部疾病,如肺結核肺炎、肺部腫瘤、肺吸血蟲病、肺栓塞等;心血管疾病,如左心衰竭二尖瓣狹窄等;其他如血液病、鉤端螺旋體病結節性動脈炎等。大量咯血死亡率高,而痰中偶帶血絲由于癥狀輕,容易被患者及醫師忽視,因而必須引起重視。

目錄

病因

各種咯血病因的發病率因報道的資料來源不同而有很大的差異,主要集中疾病的發病率較高。比如肺結核,占30%左右,支氣管肺癌占20%左右,支氣管擴張占20%左右。下面簡單概括常見的咯血病因。

支氣管疾病

支氣管擴張肺癌慢性支氣管炎支氣管內膜結核良性支氣管瘤支氣管結石、支氣管非特異性潰瘍等。

肺部疾病

肺結核急性肺膿腫慢性肺膿腫肺炎肺真菌病肺寄生蟲病肺淤血、惡性腫瘤肺轉移、肺囊腫塵肺等。

心血管疾病

較常見的有風濕性心臟病,比如二尖瓣狹窄肺栓塞肺動脈高壓主動脈瘤高血壓性心臟病冠心病肺動靜脈瘺等。

全身性疾病

  1. 急性傳染病:肺出血鉤端螺旋體病流行性出血熱肺型鼠疫
  2. 血液病:血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血彌散性血管內凝血等。
  3. 結締組織病:結節性多動脈炎白塞病系統性紅斑狼瘡等。

外傷

胸部外傷、挫傷、肋骨骨折槍彈傷爆炸傷、醫療操作(胸腔穿刺肺穿刺肺活檢支氣管鏡檢查等)引起的咯血等。  

其他

尿毒癥肺出血-腎炎綜合征

機理

咯血

肺動脈內壓力較低僅為主動脈壓力的1/6左右,但血管床豐富,血流量大全身血液約97%流經肺動脈進行氣體交換,因而肺動脈出血的機會較多,支氣管動脈而來自體循環因此壓力較高,破裂后可引起大量出血,咯血的機理主要有下面幾種: 

1.血管通透性增加 由于肺部的感染中毒或血管栓塞時,病原體及其他謝產物可對微血管產生直接損害或通過血管活性物質的作用使微血管壁通秀性增加,紅細胞自擴張的微血管內皮細胞間隙進入肺泡而造小量咯血。 

2.血管壁侵蝕,破裂 肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損,局部形成小動脈血管瘤在劇烈咳嗽或動作時血管瘤破裂而大量出血,常造成窒息,突然死亡此種血管瘤多見于空洞性肺結核。 

3.肺血管內壓力增高 風濕性心臟疸同瓣狹窄,肺動脈高壓,高血墳心臟病等情況下肺血管內壓力增高,可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血。 

4.止、凝血功能障礙 常見于血小板減少性紫癜等血液病,收于凝血因子缺陷或凝血過程障礙以及血管收縮不良等因素,在全身性出血傾向的基 上也可能出現咯血。 

5.機械性損傷 外傷或肺結核鈣化灶支氣管結石對血管的機械性損傷引起咯血。  

檢查

病史詢問

出血為初次或多次如為多次,與以往有無不同。青壯年咳嗽咯血伴有低熱者應考慮肺結核。中年以上的人,尤其是男性吸煙者應注意肺癌的可能性;須細致詢問和觀察咯血量色澤,有無帶痰,詢問個人史時須注意結核病接觸史多年的吸煙史,月經史,職業性粉塵接觸史生食螃蟹、螬蛄史等。 

咯血伴胸痛者多見于肺梗死肺炎球菌性肺炎;咯血伴嗆咳者多見于支氣管肺癌,支原體肺炎ktk 磕碰血痰見于肺膿腫;大量咯血者多見于空洞性肺結核,支氣管擴張動脈瘤破裂等。國內文獻報告,無黃疸型鉤端螺旋體病也有引起致病的大咯血。  

體格檢查

對咯血患者均應做胸部細致反復的檢查有些慢性心、肺疾病可并忤狀指(趾),進行性肺結核與肺癌患者常有明顯的體重減輕有些血液病患有全身出血性傾向。  

實驗室檢查

痰檢查有助于發現結核桿菌真菌細菌、癌細胞寄生蟲卵、心力衰竭細胞等;出血時間凝血時間,凝血酶原時間血小板計數等檢查有助于出血性疾病診斷;紅細胞計數與原紅蛋白測定有助于推斷出血程度,嗜酸性粒細胞增多提示寄生蟲病的可能性。  

器械檢查

1X線檢查 咯血患者均應做X線檢查,胸部透視,胸部平片體層攝片,有必要時可做支氣管造影協助診斷。 2CT檢查 有助于發現細小的出血病灶。 

3支氣管鏡檢查 原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張的患者應考慮支氣管鏡檢查,如腫瘤、結核異物等,同時在直視同上取活體組織病理檢查或異物取出,出血和痰液吸出等 

4放射性放射性核素鎵檢查 助于肺癌與肺部其他腫物的鑒別診斷。  

分類

根據出血部位及發病機理可分為三類

1、滲出性出血

血液從毛細血管滲出,可能由于結核桿菌所產生的毒素及結核病變產生的組織胺使毛細血管擴張,也可能與肺內壓的改變,維生素缺乏或凝血功能不全有關,有的也可因長期服用異煙肼而致毛細血管透性增加而出血。此類咯血量少,多為痰中帶血。

2、肺血管出血

肺結核病變侵蝕血管壁而引起出血,出血量可因損傷血管的大小及深淺程度而不等。當空洞壁上血管瘤(小動脈瘤)破裂時,可出現大量的咯血,甚至發生窒息休克或死亡。

3、支氣管血管出血

結核性支氣管擴張及支氣管內膜充血糜爛型和肉芽潰瘍型。由于潰瘍面血液滲出或潰瘍侵蝕血管壁而致出血。出血量多少不等。  

影響因素

1.情緒方面。過度激動、興奮或悲傷可導致咯血,因情緒急劇變化加快心臟跳動和血液循環血壓和肺內壓升高,致使受損傷血管破裂而出現咯血。

2.運動方面。大量運動或劇烈咳嗽,可造成肺活量及肺內動脈壓上升,使血管破裂引起咯血。

3.氣候方面。當氣候出現過冷、過熱、忽冷、忽熱時咯血的病人也相應增多。這可能與血管張力的變化以及血管脆性的增加有關。

4.病情方面。肺結核病人均有發生咯血的可能。一般咯血多見于活動性病灶及有空洞的病例,臨床已治愈的肺結核(如病灶硬結鈣化灶的脫落)個別病例也可發生咯血,可能由于病灶收縮撕裂血管所致,但咯血量較少。根據每次出血量的大小可分為小量咯血:少于100ml/次、中量咯血:100-300ml/次和大量咯血:多于300ml/次或多于600ml/24小時。咯血量與病灶范圍的大小不一定成正比。有些病例病灶范圍廣泛甚至有空洞,但無咯血史。而另一些病例病變范圍并不大,咯血量卻很多。因此咯血量的多少并不能表明病情的輕重。  

咯血與嘔血的鑒別

為了更好地對咯血病人進行診斷和護理,認真做好鑒別診斷。

鑒別要點 咯血 嘔血
常見病因 肺結核支氣管擴張肺癌肺炎肺膿腫心臟病 消化性潰瘍肝硬化急性胃黏膜病變膽道出血胃癌
出血前癥狀 喉嚨發癢、胸悶咳嗽等(并非100%特異) 上腹部不適、惡心嘔吐等(并非100%特異)
出血方式 咯出(從氣管肺部出) 嘔出(從食管胃部出),可為噴射狀
血的顏色 鮮紅 暗紅色、棕色、有時為鮮紅色
血中混有物 痰、泡沫(因為有氣體) 食物殘渣、胃液
酸堿反應 堿性 酸性
黑便 無、若咽下血液量較多時可有 有,可為柏油樣便,嘔血停止后仍可持續數日
出血后痰的性狀 常有血痰數日 無痰

診斷

經口腔吐出的血液并非都系咯血咯血應與口腔、鼻腔出血或上消化道嘔血鑒別,口血液常與唾液相混合,檢查口腔可以發現出血處,鑒別診斷一般不難鼻腔出血時,血液自前鼻孔流出,不伴發咳嗽鑒別診斷也不困難,但血液自后鼻孔沿咽壁下流,吸人呼吸道后而再咳出來易被誤診為咯血,須仔細檢查鼻腔發現病變和出血點。止消化道嘔血與咯血有時鑒別較為困難嘔血前常有惡心上腹部不適,嘔出物可混有食物,嘔血后常排黑便患者常有胃病肝臟病史。 

咯血是臨床常見癥狀應進一步明引起咯血的原發疾病,很多疾病均可引起咯血,主要有下列幾種疾進行仔細鑒別診斷:  

呼吸系統疾病

肺結核

肺結核

咯血是肺結核患者常見的癥狀,約有50%的患者有程度不等的咯血,不少患者因咯血而就診成為肺結核診料的線索咯血量多少不等,少者僅為淡中帶血,多者一次咯血可在500ml以上結核咯血顏色為鮮紅色。 

肺結核患者多見青壯年人患者多同時出現全身不適,疲乏無力食欲缺乏體重減輕,午后低熱,盜汗脈塊等全身中毒癥狀。 

肺結核的體征不同類型和不同病期而各不相同。典型的體征有患側呼吸運動減低,觸診震顫增強叩診呈濁音,聽診有支氣管肺泡呼吸音和濕性啰音。 

實驗室檢查痰結核菌檢查陽性可確診為肺結核,且可肯定為活動性病灶;血沉增速情況有助于考慮肺結核病灶的炎癥程度,結核菌素試驗對兒童診斷有一定的價值。 

X線檢查X線檢查在肺結核的診斷上有很高的價值,大致表現有:斑點結節狀,密度較高邊緣清楚的纖維包圍的干酪灶;云霧狀或片狀,密度較淡,邊緣完整密度不均勻的球形病灶;具有環形邊界透亮葋的空洞形成。

支氣管鏡檢查直視下可見支氣管結核病灶,刷檢涂片和沖洗沉淀法涂片查結核菌和瘤細胞或咬檢進行組織學檢查可明確診斷。 

根據病史臨床表現,體征,X線痰結核菌檢查和支氣管鏡檢查一般診斷并不困難。 

支氣管擴張

咯血是支氣管擴張的常見癥狀,文獻報告約90%患者不同程度的咯血。少者數口多者每次達500ml以上,為鮮紅色。 

患者多為青壯年病程較長,常有慢性咳嗽,咳膿痰的病史追溯既往史患者多在幼年時期患過麻疹百日咳支氣管肺炎病癥患者病程雖長,但全身情況比較良好,咯血后常不發熱止血也較快,咳嗽、咳痰常與體位有關晨起或臥床后咳嗽加劇,咳痰量增多,痰量多者可達數百毫升痰液靜置后可分為3層,上層為泡沫狀黏液,中層為較清的漿液下層為膿液及細胞碎屑沉渣。 

體檢患者胸背下部可聽到濕性啰音或呼吸音減弱常有懺狀指(趾)。 

X線檢查一般患者X線平片上極少有征象。重度患者胸片顯示一側或雙側下肺紋理增粗,絮亂以及呈蜂窩壯陰影或見有小的液平面。支氣管造影確定擴張的部位,范圍形狀并可決定治療方案。 

肺癌

約60%原發性肺癌有咯血癥狀,多為持續性或音斷性痰中帶血或小量咯血,血痰少大咯血者少見。本病多見國性老年患者,約20%患者血痰是第一個癥狀。 

根據病史咳嗽,咳痰,咯血等癥狀X線檢查,支氣管鏡檢查刷檢和咬檢病理細胞學檢查可以確診。 

肺膿腫

肺膿腫

多起病急驟,有高熱,咳嗽胸痛,吐大量膿臭痰或膿血痰,常是肺炎和葡萄球菌敗血癥等的并發癥約50%的患者有咯血癥狀,咯血量不大。病程約2周時間咳出大量膿痰時患者體溫也降低,病變可逐漸被吸收,病情改善最近痊愈遷延不愈可形成慢性肺膿腫。 

慢性肺膿腫體溫常不升高,中毒癥狀亦少,咳膿血痰或膿痰較多有臭味,每天可達300ml以上,患者呈慢性病貧血消瘦,萎靡有杵狀指。 

實驗室檢查急性肺膿腫白細胞計數增高,中性粒細胞增加,慢性肺膿白細胞拉加不明顯而有輕度貧血。痰涂片和培養可做出細菌學診斷和藥敏試驗,選用敏感的抗生素治療。 

X線檢查病變初期為片狀濃密陰影,后漸向周圍肺組織擴展,而且不受葉間胸膜限制膿腔形成后則內壁光滑,常有液平,膿腔周圍有炎癥浸潤后期膿腔漸縮小,炎潤漸消退,最后形成少許條索狀陰影而痊愈 一般根據急性發病史臨床表現、X線檢查,痰細菌學檢查和診斷斷性治療診斷不困難。 

慢性支氣管炎

慢性支氣管炎患有時也有咯血,一般為小量或痰中帶血,為支氣管黏膜充血損傷所致一般不須治療,3~4d之內自行停止,但又易于復發體征,X線及痰液檢查常無特性改變,慢性支氣管炎患者發生持續少量咯血時須小心尋找其他原因,特別是支氣管,以免延誤診斷。 

肺炎

肺炎

急性肺炎大部分患者起病急驟,有寒戰高熱,咳嗽胸痛,咯血,咯血原因是肺實質處于高度充血狀態小血管通透性增加并可發生破裂而致咯血。 

肺炎球菌肺炎患者痰中混有血液者多見,有時血量在20ml以上,病期2~3d以后轉的銹色痰。 

肺炎桿菌性肺炎痰液呈紅色。

流感病毒性肺炎常反復小量咯血, 

肺炎支原體肺炎患者約1/4有咯血性痰但不呈鐵銹色。 

真菌病

包括白色念珠菌,肺曲菌和新型隱球菌病等,通常有發熱乏力,咳嗽,咯血痰或膿血痰多見于老年,幼兒或體弱營養不良的患者,X線易與化膿性肺炎及肺結核相混良的患者X線易與化膿性肺炎及肺結核混淆,痰液中找到直菌或血清反應陽性可確診。 

肺阿米巴病

肝阿米巴病并發癥之一,也可來自腸道病灶。通常有發熱乏力、咳嗽、胸痛易與慢性肺膿腫、肺結核相混淆。典型的痰液呈棕褐色而帶腥臭味X線檢查可見肺內片狀炎癥或空洞影,多在右下肺。痰中偶可找到阿米巴滋養體。 

9.肺吸蟲病

肺吸蟲病

本病有嚴格的地區性,多流行于浙江、福建四川等地區。患者都曾在病區進食未熟的石蟹或螬蛄史。主要臨床癥狀是咳嗽咳痰,咯血,胸痛典型的痰呈鐵銹色或棕黃色。病人雖有長期的反復咯血,但全身情況尚好體征不明顯,血中嗜酸性粒細胞增多,X線有時能見浸潤囊樣陰影或胸腔積液胸膜增厚等,肺吸蟲皮內抗原體試驗陽性或痰中找到肺吸蟲卵即能確診。 

肺包蟲病

是由絳蟲寄生人體肺內所引起,早期可無癥狀,囊腫增大合并感染時則出現咳嗽咳痰,咯血及胸痛等癥狀,X線可見肺內呈圓形卵圓形,略葉分葉狀陰影,囊腫破裂后空氣進入則頂部呈現一半月形帶本病流行于我國西北和內蒙古地區包蟲抗原皮內試驗及補體結合試驗對診斷有重要意義。 

支氣管結石 

可能來自某些肺部病變的結石如肺結核,淋巴結結核,異物錯構瘤放線菌病,肺膿腫等。 

臨床表現主要是干咳反復的咯血,或有咳出結石史。咯血量通常為痰中帶血或小量咯血但有的病例可有大咯血,如結石阻寒支氣管可伴有喘鳴呼吸困難等癥狀繼發感染而發熱、咳嗽,咳痰等查體在梗阻的部位可聽到局限性哮鳴音,伴感染后可聽到羅音。 

X線檢查可發現有支氣管結石陰影以后膈中葉根部較為多見,結石遠羰有時可發現肺、不張或肺部感染支氣管造影可發現支氣管梗阻遠端有鈣化影,支氣管鏡檢查對診斷也有一定幫助。 

X線胸片上如炎癥病變相應部位有鈣化結節炎癥消退后而咯血不止者,則支氣管結石的可能性甚大。 12.塵肺

是肺職業病,可分為矽肺,矽酸鹽肺滑石肺,肺鐵未沉著癥等,其臨床表現主要有胸痛呼吸困難,咳嗽,咳痰偶有血痰或咯血,診斷主要依據職業及肺部X線表現。 

亞性腫瘤肺轉移

惡性腫瘤轉移至肺部時常可引起咳嗽,咳痰,咯血等癥狀絨毛膜上皮癌睪丸畸胎瘤惡性葡萄胎最容易轉移支肺部引起咯血癥狀。其他亞性腫瘤如鼻咽癌乳腺癌食道癌胃癌肝癌結腸腸癌前列腺癌精原細胞瘤類癌等也可能轉移到肺部。 

X線檢查惡性腫瘤轉移常為多發性,單發性者少見。多發性乾為圓形卵圓形、粟粒狀,大小相仿邊緣不整,發展較快。一般原發灶不易診斷須仔細設法尋找。 

良性支氣管瘤

良性支氣管瘤主要有支氣管瘤、平滑肌瘤乳頭狀瘤等多發生于30~40歲的人中,多見于女性,因為腫瘤生長緩慢臨床癥狀可延續多年,早期無任何癥狀,或僅有干咳或氣喘并在遠端發生感染或支氣管擴張。 X線檢查良性支氣管瘤,最常見的是支氣管腺瘤典型的X線征為肺部附近有圓形或類圓形陰影,密度均交一致邊緣銳利,體層攝片更易于發現。 

支氣管鏡檢查易于做出診斷痰細胞學檢查無助于診斷。  

心血管系統疾病

風濕性心臟病二尖瓣狹窄

因為風濕性心臟病二尖瓣狹窄引起左心房衰竭,肺靜脈及毛細管內壓力明顯增高肺充血,支氣管黏及毛細管破裂引起咯血,多為淡中帶血或小量咯血左心衰竭伴肺水腫時常咳出粉紅色泡沫樣痰。根據心臟病史,心臟聽診心尖舒張期雜音X線顯示左心房擴大,心電圖顯示左心房增大的“二尖瓣型P波”和右心室肥厚,超聲心動圖出現“城垛樣“圖形。 

肺栓塞

肺栓塞

肺栓塞是由于血栓阻塞了肺動脈而引起。臨床表現患者有精神緊張,胸痛胸悶,咳嗽、咯血心慌、四肢涼、出汗等查體呈呼吸困難,面色蒼白煩躁不安發紺或有發熱,脈細弱,心率增快心前區奔馬律,肺內有濕性羅音,頸靜脈怒張肝腫大等急性右心功能不全的體征。 

X線檢查肺栓塞可引起肺動脈高壓征象,多發性小的肺栓塞呈支氣管肺炎樣彌散的浸潤陰影,較大的栓塞則發生肺梗死呈楔形陰影。肺血管造影可顯示直徑0.5mm以上的血管能直接看到栓塞的部位和范圍。也為手術治療作好準備。 

放射性核素掃描大有助于診斷。 

肺動靜脈瘺

肺動靜脈瘺

肺內先天性血管畸形,多在青年時期發病,男性較多患者常有呼吸困難,心悸,批復咯血胸前區痛,發紺等,因病程長患者表現貧血的癥狀。 

查體時發現可在病變部位聽到邊疆性收縮期雜音。發紺,杵狀指和貧血的癥狀。 

X線檢查發現密度均勻邊界清楚的團塊陰影,病灶內偶有很少的鈣化,陰影隨深吸氣擴大深呼氣縮小。 肺動脈造影MRI檢查可清楚地了解動靜脈瘺的位置,單發或多發,也可為手術作好準備。  

全身性疾病及其他原因

血液病

某些血液病如血小板結減少性紫癜白血病、血友等患者,也可引起咯血患者尚有呼吸道以外的出血傾向。如血小板結減少性紫癜以皮膚、黏膜出血為主以下肢更多,白血病常以齒齦出血,鼻衄皮膚出血點為多,血友病患者往往是有很輕微的外傷即可引起持久而嚴重的出血,多見幼兒發病 

急性傳染病

1.肺出血型鉤端螺旋體病

肺出血型鉤端螺旋體病即鉤端螺旋體性出血性肺炎,是急性感染傳染病。多數患者起病急驟有惡寒或寒戰,高熱,頭痛全身肌痛等癥狀,類似流感的癥狀,部分患者起病較緩慢僅有輕微發熱伴有鼻咽部癥狀2~3d后出現咳嗽,淡中帶拖血或咯血,胸悶氣促和輕度發紺,有的患者發生大咯血,患者肺炎癥狀較顯著但胸部體征較少,僅部分病例叩診呈輕度濁音和聽到濕性啰音。 

X線胸片呈現雙側肺野斑片狀模糊陰影以中、下野為著。病原學血清學檢查可以確定診斷。 

2.流行性出血熱

流行性出血熱是出血熱的一種,出血熱是一組由蟲媒病毒引起的自然疫源性傳染病,臨床上以發熱出血,休克等癥狀為特征。以病急驟以畏寒,寒戰,高熱開始全身癥狀較重,尤以頭痛,腰痛肌痛為突出出血常見于病3~5d,結膜鞏膜軟腭和皮膚發生大頭針帽大小出血點,出血點分布密集呈鏈條狀排列,多見于上半身尤以胸部和上胸部,下半身較少見,患者可以引起咯血患者有不同程度的腎臟損在,有蛋白尿血尿。 

患者發熱持續約5~6d退熱后癥狀而加重,有的甚至出現休克,為此病的重要特征之一。 

實驗室檢查血小板計數,大多數減少,流行性出血熱抗體(EHF-AB)滴度常達1:1280以上有助于診斷。 根據流行季節(多在5~6月份)流行地區發熱,出血和腎臟損害等三大臨床癥狀和實驗室檢查,診斷并不困難。 

3.白塞病

本病以慢性經過,臨床表現多樣化和反復作為特征。臨床上主要表現阿弗他口炎伴有外生殖哭皰疹潰瘍眼部表現虹膜睫狀體炎角膜炎前房積膿等皮膚有結節性紅斑樣疹,毛囊炎樣損害,痤瘡樣損害血栓性靜脈炎與血栓性動脈炎的表現,肺部血栓性動,靜脈炎可引起咯血。 

本病的表現復雜尤其是不典型的病例,診斷較為困難,而反復發作和急性女陰口瘡樣小潰瘍是常見的癥狀對提示診斷有重要的幫助。 

4.結締組織病

結締組織病

其中系統性紅斑狼郊和結節性多動脈炎偶可發生咯血。因為這類疾病常累及臟器和系統的損害,臨床表現多種多樣極為復雜。系統性紅狼瘡大都有皮疹關節痛發熱、繼以頭痛,納差脫發等表現,常累及腎、心肺、肝、消化系統神經系統、眼、骨骼淋巴結等,并多次自行緩解和惡化。結節性多動脈炎約25%的口才出現多形性結節樣皮損,患者常有不規則發熱,多汗乏力,肌肉和關節痛等癥狀,常累及腎消化道,心和肺,累及肺引起肺內血栓可引起咯血甚至可能發生天咯血。 

活檢可明確診斷。 

5.肝出血腎炎綜合征

病因不明,多見于男性青年,病程數月至一年預后不良。臨床表現間歇性咯血,伴呼吸困難和胸痛同時也伴有腎功能損害,表現為腎小球腎炎,腎功能損害為進行性最后死于尿毒癥或肺部病變。 

腎活栓免疫熒光檢查發現抗腎小球基底膜抗體則診斷確定。 

6“替代性月經”成年女性發生與月經財期相應的周期性咯血,須考慮為“替代性月經”此種異常現象罕見,原因未明有人認為體內雌激素的周期性濃度增高,引起肺毛細血管的充血,出血所致此外氣管和支氣管子宮內膜異位也引起此現象,但更為罕見。對于此種異常咯血現象經過長期觀察和細致檢查而不能發現其他原因咯血時方可診為“替代性月經”。  

診斷注意事項

1.忌不與吐血及口腔、咽、鼻出血相鑒別

咯血、嘔血及口腔、咽、鼻出血最后均經口而出,不注意鑒別,容易導致誤診誤治而貽誤病情。咯血多血色鮮紅,血中夾有泡沫或痰血相兼,咯血之前常有咳嗽、喉癢、胸悶等癥狀;嘔血血色多呈咖啡色,常夾有食物殘渣,大量嘔血時亦可見鮮紅色血,但大多呈黑色,且嘔血之前多有胃腸道不適、疼痛、惡心等癥狀;口腔、咽部出血可見到出血部位,不難鑒別;鼻腔后部出血時容易誤診為咯血,在疑診鼻腔后部出血時,應及時作鼻腔鏡檢查以確診。

2.忌根據出血量的多少來判斷原發疾病的輕重

一般一日咯血量在100ml以下為小量咯血,100~300ml為中量咯血,300ml以上稱為大咯血。大咯血病情急重,容易引起咯血窒息,死亡率高,必須引起重視。但臨床上咯血量的多少與原發疾病的輕重并不完全一致,如肺癌病人以痰中帶血或少量咯血為多見,因此,不能因為咯血量少而認為原發疾病輕。

3.忌忽視他臟致病,多從陰虛燥熱立論,忽視其他病理機制

咯血總由肺絡受損所致,病位在肺,臨床辨證,常常容易局限于從肺分析,而忽視從脈癥綜合分析來明確病變所在臟腑,如木火刑金、肝火上逆犯肺,腎水不足、肺失滋潤、致水虧火旺,均可導致肺絡受損而咯血,其病變臟腑主要在肝、腎。另外,臨床上咯血多以陰虛燥熱為多見,在辨證時,亦常常偏執于從陰虛燥熱立論,忽視其他病理機制,如氣不攝血等可能。皆從肺、從陰虛燥熱等常法考慮,有時抓不住疾病的本質。

4.忌不親自了解出血性狀

對于咯血患者,醫師首先應親自觀察咯出血液的性狀,掌握第一手資料,不能只根據患者或家屬的訴說來判斷。在觀察血液的性狀時,應注意估計出血量,血液中是否夾有泡沫、痰液或食物殘渣,如為大量鮮血,還要進一步觀察大便的顏色,以初步明確出血部位及出血量,便于進一步選擇有針對性的檢查。

5.忌忽視病史、癥狀及必要的輔助檢查

①痰液的性狀:對于咯血患者,醫師一般會注意了解血液的性狀,而往往忽視觀察痰液的性狀。對痰液性狀的觀察,有助于疾病的診斷。咯血伴有大量膿痰,多見于支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞型肺結核,典型時將24小時痰液靜置后可分為3層:上層為泡沫、中層為粘液、下層為膿及壞死組織。粘液性痰多見于支氣管炎、肺炎,漿液性痰多見于肺瘀血、肺水腫,鮮紅血絲痰多見于結核病初期或病灶擴散期,粉紅色漿液痰多見于肺水腫,鐵銹色痰多見于肺炎、肺梗塞,棕褐色痰多見于肺瘀血等。咯血患者的痰液多呈血腥味,晚期惡性腫瘤患者的痰液多呈惡臭味。

②年齡:青少年咯血多見于肺結核、支氣管擴張癥,二者均可出現反復咯血。肺結核患者常伴有反復發作或遷延不愈的咳嗽、咯痰,或呼吸道感染而抗感染療效不理想,可有長期低熱、潮熱、盜汗等癥狀;支氣管擴張癥則咳大量膿性痰,典型痰液為分層痰。結合X線胸片一般有助于二者的鑒別,但臨床上診斷肺結核X線胸片存在多變因素,尤其是病變部位位于非好發部位或分布不典型時,X線胸片診斷比較困難;支氣管擴張癥亦約有10%的患者X線胸片無異常改變。在疑診上述疾病而X線胸片又不支持時,應進一步行有關檢查,如胸部CT、支氣管鏡、支氣管造影等。中老年人咯血且過去健康狀況良好者,應警惕支氣管肺癌的可能,對于中老年人中有長期吸煙史的男性患者容易受到重視,但近年來40歲以后不吸煙的女性患者肺癌的發病率明顯增加,應予重視。另外,老年人中肺結核的患病率或復發率有升高趨勢,且有時從癥狀、體征、X線胸片表現與肺癌難以區分,必須進一步作胸部CT檢查、痰結核菌檢查及脫落細胞檢查等,必要時可作支氣管鏡檢查及活組織檢查以明確診斷。

③發病:急性發病,伴發熱、咳嗽、咯痰、偶有痰中帶血者,多為急性氣管-支氣管炎、肺炎;伴高熱、咳嗽、胸痛、咯吐大量粘液膠痰,有時痰中帶血或中等量咯血者,多見于急性肺膿腫。慢性咳嗽、咯痰患者,偶有痰中帶血者,多見于慢性支氣管炎,而反復咯血者,多見于肺結核、支氣管擴張癥、肺癌、二尖瓣狹窄等。反復咯血伴咳嗽、呼吸困難,數周或數月后出現血尿、蛋白尿、腎功能衰竭者,多為肺出血-腎炎綜合征,此病雖然少見,但病變進展迅速,預后差,本病以肺出血為首發癥狀者達80%。

④既往史及個人史:在考慮因心臟疾病,如二尖瓣狹窄或左心衰竭引起的肺淤血、肺水腫時,應詢問患者有無心臟病史,平時有無心悸胸悶、呼吸困難等癥狀;年幼時患麻疹、病毒性肺炎,此后長期反復咳嗽、咯痰、咯血者,應考慮支氣管擴張癥;一月內有疫區接觸史,出現血痰或大量咯血,伴寒戰、高熱、全身酸痛者,應考慮鉤端螺旋體病;到過肺吸血蟲病流行區,有食生蟹、刺菇史,出現咳嗽、胸痛、痰中帶血、氣急、發熱者,應考慮肺吸蟲病。

⑤其他部位出血:咯血時伴身體其他部位出血者,應考慮血液病的可能,如血小板減少性紫癜、白血病等,須進一步行血液病方面的有關檢查以確診。

⑥其他:如咯血伴咳嗽、呼吸困難、關節病變、皮膚紫癜等癥狀者,應考慮肺血管炎的可能;因女性患者咯血與月經周期密切相關者,應考慮有無替代性月經的可能等。

6.警惕咯血窒息的發生

大咯血窒息一旦發生,死亡率極高,因此,必須分析有無咯血窒息發生的可能,以便在咯血窒息發生時,能及時作出判斷,及時救治。

①容易發生咯血窒息的可能因素:肺部廣泛病變、肺功能低下者;嚴重的肺結核、支氣管擴張、肺癌患者;慢性消耗性疾病,體質衰弱者;高度精神緊張者;體位不當,呈頭高位、半臥位、坐位者。有上述因素的患者,醫師應有高度的責任感,警惕咯血窒息的發生。

②咯血窒息的臨床表現:咯血病人咯血突然中斷或血液流出不暢,伴突發胸悶難忍、呼吸困難、煩躁緊張、顏面唇甲青紫、呼吸頻率及深度改變、神志改變、二便失禁等。一旦有上述情況出現,必須及時救治。引  


現場急救

1.設法勸慰病人,消除驚慌。讓病人取側臥位,頭側向一方,不要大聲說話和用力咳嗽,冷毛巾或冰袋冷敷胸部(但要注意其他部位保暖),減少咯血出血量多的可用砂袋壓迫患側胸部,限制胸部活動(適用于病變部位已經明確的病人)。如離醫院很遠,則應在咯血緩解后才能送醫院搶救,否則途中顛簸會加重病情,甚至死亡。

2.口服三七粉安絡血云南白藥;農村也可用草木灰沖服止血;還可取鮮藕搗爛取汁沖服半碗,必要時服鎮靜藥。

3.大咯血常造成窒息,一定要囑咐病人把血吐出,不能強行憋住,也不要咽下,以免血塊堵住氣管。病人在咯血中,突然咯不出來,張口瞠目、煩躁不安、不能平臥、急于坐起、呼吸急促、面部青紫和喉部痰聲轆轆,這些都是窒息的信號,有經驗的病人還會用手指指著喉部,示意呼吸道堵塞。此時當爭分奪秒,想方設法迅速排除呼吸道凝血塊,恢復呼吸道暢通。

附:咯血所致窒息病人的搶救立即攔腰抱起病人,讓其上身俯下、頭低垂,輕拍病人背部。若是臥床病人,應立即讓病人上半身垂在床沿下;如果病人病變部位明確,上身懸垂時注意健側在上,病側在下,同時將病人頭向后仰伸,用金屬匙柄,或用手指(包上紗布),撬開病人上下牙,清除口腔內血塊,輕輕拍擊病人背部,以利呼吸道內瘀血塊排出。待病人恢復自動呼吸、面色轉紅和脫離危險后,立即送醫院救治。  

治療

防止大量出血,需要對休克指標作仔細的臨床監測(參見第204節)。出血時間,凝血時間,血小板計數,凝血酶原時間和部分凝血激酶時間應立即測定以發現任何凝血異常。影響凝血的藥物如阿司匹林應停用。不使用麻醉藥

防止窒息,氣道阻塞和播散至健肺,要把肺內血管外的血液排出。咳嗽是最有效的方法。必須鼓勵病人咳嗽,并向病人示范如何在咳嗽前稍稍延長聲門關閉時間以輕柔地清除分泌物。溫水蒸氣或霧化吸入有助于減少喉部刺激和便于突然爆破性咳嗽。醫生的反復保證是使病人放心,保持有效咳嗽的非常有效的方法。如果出血速度很快,體位引流可能有益。不應讓病人固定不動,而應鼓勵其輕柔地移動,使出血一側(如知道)位于下方。如發生支氣管被血塊阻塞或有肺不張跡象或進行性過度充氣(血凝塊的閥門作用所致),應立即經支氣管鏡以清除血塊。

防止感染播散,特別是針對結核病。如果懷疑結核病是出血的原因,至少兩種有效藥物(包括異煙肼和利福平)的治療應立即開始。如果懷疑吸入性肺膿腫,應立即給予青霉素克林霉素

止血需要針對有關原因。大血管出血可能只有肺切除或結扎出血的血管才有效,但由于這些方法死亡率高,故只能作為最后一著才合適。支氣管動脈栓塞是可能有效的方法。任何大血管出血需早期輸血;不要因害怕會導致重新出血或出血增加而拒絕輸血。小血管出血通常能自動止血。

由于支氣管擴張癥的出血通常有感染的可能,所以采取適當的抗生素抗感染和體位引流是基本的治療方法。

如果凝血異常(參見第131節)引起出血,有指征輸全血,特殊的缺乏因子,新鮮冷凍血漿或血小板。

早期切除可能是支氣管腺瘤或癌的適應證。支氣管結石癥也可能需要肺切除---千萬不要經支氣管內取石。繼發于心衰或二尖瓣狹窄的出血,通常對心衰的特殊治療有效。但極少數情況下,對于二尖瓣狹窄引起的致命性咯血,可能需要作急診二尖瓣切開術。肺梗塞很少引起大咯血,幾乎總是能自動止血。如果血栓反復出現并持續出血,抗凝劑是反指征,治療應選擇下腔靜脈結扎或放置傘形濾過器。

消除恐懼是醫生和護士最困難的任務,保持平靜對病人來說非常不易。如果可能,應避免使用鎮靜劑和安定藥,但絕對必需時可給予。禁用麻醉藥。富有同情心和病人信任的治療人員始終在場,通常是最好的鎮靜方法。  

護理

一般護理

咯血病人的居室應保持安靜、清潔、舒適、空氣新鮮、陽光充足。

咯血尤以初春為多。生活上如果注意預防,可以把誘發咯血的因素降低到最低限度。其注意要點是:

①注意氣候與咯血的關系;

②注意生活規律;

③注意穩定情緒;

④飲食。  

對癥護理

咯血的先兆觀察與護理:約60%肺結核咯血患者都有咯血先兆。咯血先兆常表現為:胸悶、氣急、咽癢、咳嗽、心窩部灼熱、口感甜或咸等癥狀,其中大咯血好發時間多在夜間或清晨。根據咯血發生的規律,嚴格交接班制度,密切觀其病情變化,加強夜班巡視,尤其是咯血高發時間,特別注意傾聽患者的訴說及情緒變化,同時及時報告醫生,給予有效的處理。  

心理護理

多數患者都對大咯血有明顯的恐懼心理,醫護人員應耐心解釋,解除顧慮。在大咯血的搶救過程中,患者容易產生埋怨心理,應耐心地做好解釋工作,告訴患者止血有一過程,而且還取決于原發病的治療情況。絕望心理常見于大咯血和多次咯血治療無效,及少量咯血并伴有全身衰竭的重癥患者,對這類患者的心理護理仍是難題,給他們講述嚴重大咯血搶救成功的病例有一定的積極作用。在大咯血的同時,患者顯得緊張、求救心切,有時因咯血不能說話,常用手勢向醫護人員表示求救,要多進行鼓勵,同時也要告訴患者不必過于擔憂,只有放松自己,消除緊張,安靜休息,對疾病的恢復才會更有利。  

咯血的觀察與護理

咯血發生時應積極采取有效措施配合搶救,保持呼吸道通暢,囑其采用患側臥位,有利于健側通氣;向患者說明屏氣無助于止血,且對機體不利,應盡量將血咳出,以防窒息,充分做好吸痰、氣管插管氣管切開等搶救工作。同時遵醫囑給予止血藥。  

窒息的觀察與護理

窒息是肺結核大咯血患者死亡的直接原因,因此其先兆癥狀的觀察和及時有效的搶救是挽救患者的重要措施。大咯血時要密切觀察病情變化,注意有無窒息先兆。護士若遇到上述先兆時,應立即通知醫生,將患者變成頭低腳高的體位,輕拍背部以利血塊排出,可用手指卷上紗布清除口、鼻腔內血塊,或迅速用鼻導管吸引器插入氣管內抽吸,以清除呼吸道內積血;并給予高流量吸氧或呼吸興奮劑,以解除呼吸道梗阻。如牙關緊閉,應撬開牙關,挖出口腔里的血塊,輕拍背部以利血塊排出。在搶救過程中要沉著冷靜,才能保證搶救的順利進行。  

復蘇后的觀察與護理

要囑患者絕對臥床休息,保持室內安靜,穩定患者情緒,保證患者充分休息,盡快恢復體力;密切注意患者以防窒息,嚴密觀察其窒息先兆,防止患者再窒息的發生。特別是在夜班時,加強巡視,提高警惕;預防感染,做好患者的口腔護理,密切觀察患者體溫變化,發現異常,及時處理;加強飲食指導,囑患者進食高熱量、富營養、易消化的流質或半流質,特別要注意保持大便通暢,以防增加腹壓致咯血及窒息再次發生。  

預防

咯血,是內科常見急癥,病因復雜,病情多變,嚴重者威脅病人生命,應盡快找出病因,明確出血部位。急則治其標,先止血。但千萬不能忽略針對病因的治療。雖然咯血國內常見的仍是支氣管擴張、肺結核、肺腫瘤,但對每個病人均需全面考慮具體分析,有的放矢地進行檢查、治療。

1.預防感冒外出時要根據天氣變化增加衣服,防止受寒感冒。

2.注意飲食飲食以富含維生素的食物為首選。

3.“管理空氣”房間經常通風,保持適宜溫度(一般18~25℃)和濕度(一般40%~70%)。

4.鍛煉身體要進行適度的體育鍛煉和呼吸功能鍛煉。

5.備急救藥家里要備小藥箱,尤其要備足止咳藥物,如治療干咳為主的噴托維林(咳必清)片和糖漿;以鎮咳為主的可愈糖漿;以鎮咳化痰為主的棕胺合劑等。家庭必備止血藥物如云南白藥、鎮靜的藥物如安定等。注意要及時更換小藥箱里的過期藥物。

6.戒煙、限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒煙、限酒,以減少發生咯血的誘因。

7.情志調暢中醫認為,情志變化和疾病有一定的關系,如“喜傷心”、“憂傷肺”。像《紅樓夢》中患有肺結核的林黛玉平時憂慮過度,對花落淚,悲天憫人,最后因咯血而死。所以,預防咯血還要注意修身養性。

嘔血是指嘔吐物含有鮮血或血性物,一般上消化道,如食道和胃出血時容易引起嘔血,先有惡心感,繼之發生反射性嘔吐。如嘔吐物為鮮血則提示是食道出血,如嘔吐物為咖.啡色的則表明是胃或十二指腸出血。 咯血又叫咳血,是指喉以下呼吸道出血經口腔咯出,多因肺部或支氣管出血。咯血前常有喉部發癢感,血中常混有痰液。

患者對嘔血與咯血分不清,往往把它們都稱為吐血。如果是嘔血,醫生會考慮是上消化道出血,而咯血則多考慮是肺部或支氣管出血。假如患者主訴不清,很可能導致醫生誤診。因此區別嘔血與咯血,對臨床診斷有很大的意義。  

中醫對咯血的認識

咯血,證名。不嗽而喉中咯出小血塊或血點。見《儒門事親.咯血衄血嗽血》。因腎虛陰火載血上行,或心經火旺血熱妄行所致。《赤水玄珠》卷九:“咯血者,喉中常有血腥,一咯血即出,或鮮或紫者是也,又如細屑者亦是也。”《張氏醫通.諸血門》:“咯血者,不嗽而喉中咯出小塊,或血點是也。其證最重,而勢甚微,常咯兩三口即止。蓋緣房勞傷腎,陰火載血而上。亦有兼痰而出者,腎虛水泛為痰也。”治宜滋陰降火,用沙參麥冬湯六味地黃丸牛膝,或合茜根散加減。偏肺熱者,用青餅子。若心經火旺,痰中帶血絲,治宜清心為主,佐以清肺化痰,用導赤飲加黃連丹皮血余蒲黃天冬、寸冬、貝母茯苓、或太平丸等方(見《血證論》)。

參看

參考文獻

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